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SWAPay. 導入•審査依頼フォーム (ネットショップ用)
下記の入力フォームに記載をお願いいたします。
任意項目以外は
全て必須項目(*)
です。
同意確認
直近5年間に消費者契約法違反を理由とする判決について
*
敗訴判決を受けていません
直近5年間に特定商取引法による行政処分について
*
行政処分を受けていません
利用規約の確認
*
同意します
利用規約
のページを確認する
任意：特別優待コード
※このコードをお持ちの方は、導入の際に優遇されます。
お申込者情報
導入•審査を依頼する販売•サービスの取引先
*
B to B (企業と企業)
B to C (企業と消費者)
B to B、B to Cの両方
プラン選択
*
選択してください
エントリープラン
事業形態
*
法人
個人事業主
会社名(個人の方は代表者名)
*
例：株式会社鈴木技研工業 または 鈴木太郎
フリガナ(会社名・個人の方は代表者名)
*
例：カブシキカイシャスズキギケンコウギョウ または スズキタロウ
郵便番号(登記)
*
例：111-1111
都道府県(登記)
*
例：東京都
市区町村(登記)
*
例：港区
番地(登記)
*
例：赤坂1-1-1
任意：建物／室名など(登記)
例：赤坂ビル1F
電話番号(登記)
*
例：080-1111-1111
任意：FAX番号(登記)
メール(確認の返信メール宛先)
*
例：example@example.com
任意：会社ホームページURL
設立年月日※西暦でご記入ください
*
-
年
-
月
日
例：1984-01-01 (1桁の場合は0を入れてください)
資本金(円)
*
例：6,000,000
従業員数(人数)
*
例：10
年商(円)
*
例：300,000,000
業種
*
選択してください
農業・林業
漁業
鉱業・採石業・砂利採取業
建設業
製造業
電気・ガス・熱供給・水道業
情報通信業
運送業・郵便業
卸売業・小売業
金融業・保険業
不動産業・物品賃貸業
学研研究・専門・技術サービス業
宿泊業・飲食サービス業
生活関連サービス・娯楽業
教育・学習支援業
医療・福祉
複合サービス事業
サービス業（他に分類されないもの）
公務（他に分類されるものを除く）
分類不能の産業
事業内容
*
姓名(代表取締役)
*
例：鈴木太郎
フリガナ(代表取締役)
*
例：スズキタロウ
生年月日(代表取締役)※西暦でご記入ください
*
-
年
-
月
日
例：1984-01-01 (1桁の場合は0を入れてください)
郵便番号(代表取締役)
*
例：222-2222
都道府県(代表取締役)
*
例：東京都
市区町村(代表取締役)
*
例：港区
番地(代表取締役)
*
例：赤坂2-2-2
任意：建物／部屋名(代表取締役)
例：アカサカプレイスビル2F
電話番号(代表取締役)
*
例：090-2222-2222
担当者様情報
代表取締役と担当者が異なりますか
*
いいえ 同じです(追加情報は ありません)
はい 異なります(異なる場合 下記の担当者情報を入力)
会社名(担当者在籍)
*
例：株式会社鈴木技研工業
フリガナ(会社名・担当者在籍)
*
例：カブシキカイシャスズキギケンコウギョウ
郵便番号(担当者在籍)
*
例：333-3333
都道府県(担当者在籍)
*
例：東京都
市区町村(担当者在籍)
*
例：港区
番地(担当者在籍)
*
例：赤坂3-3-3
任意：建物／室名(担当者在籍)
例：アカサカ第一3F
部署名(担当者)
*
例：山田花子
役職名(担当者)
*
例：山田花子
姓名(担当者)
*
例：山田花子
フリガナ(担当者)
*
例：ヤマダハナコ
メール(担当者)
*
例：example3@example.com
電話番号(担当者)
*
例：090-3333-3333
任意：FAX番号(担当者)
ご指定金融機関
金融機関名
*
例：◯◯銀行
支店名
*
例：〇〇支店
金融機関コード
*
例：1234
支店番号
*
例：123
預金種目
*
普通
当座
その他
口座番号
*
例：1234567
口座名義(通帳記載のカタカナ名義で正しくご記入ください)
*
例：サトウジロウ
ショップ情報1
販売種類
*
選択してください
物販
デジタルコンテンツ
役務
ネットショップ名
*
例：◯◯◯◯商店
ネットショップ名(フリガナ)
*
例：◯◯◯◯ショウテン
特定商取引法に基づく表示URL
*
取扱商品/サービス(内容詳細)
*
※サービス取引先をBtoB、BtoCの両方を選択している方はそれぞれの取扱商品をご記載ください。
取扱商品 最小単価(円)
*
例：1,000
取扱商品 最大単価(円)
*
例：1,000,000
平均客単価 平均決済金額(円)
*
例：100,000
免許(許可証)が必要な商品の取扱の有無
*
有
無
任意：免許(許可証)名称
例：〇〇取扱第一種免許
任意：免許(許可証)番号
例：A123-45678
決済方法(複数可)
PayPay
Apple Pay
Google Pay
書類提出(注意：ファイル名の重複は不可。画像はjpegかpngのフォーマットで1項目内で5メガまで。)
表面：代表者の運転免許証かパスポート
*
ファイルを参照する
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Choose a file
Cancel
of
任意：裏面(記載有)：代表者の運転免許証
ファイルを参照する
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Choose a file
Cancel
of
メニュー表または料金表
*
ファイルを参照する
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Choose a file
無い場合：取扱商品の値段がわかる画像を送ってください
Cancel
of
任意：営業許可証(営業に必要な場合)
ファイルを参照する
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
任意：その他１
ファイルを参照する
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Cancel
of
任意：その他２
ファイルを参照する
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※BtoB決済をご希望の方はこちらに取引内容(請求書等)を送ってください。
Cancel
of
ショップ情報2 (お申込者情報と異なる場合のみ記載してください)
お申込者情報と販売事業者が異なりますか
*
いいえ 同じです(追加情報は ありません)
はい 異なります(異なる場合 下記の販売事業者の情報を入力)
販売事業者名
*
例：△△工業株式会社
郵便番号(販売事業者)
*
例：666-6666
都道府県(販売事業者)
*
例：東京都
市区町村(販売事業者)
*
例：港区
番地(販売事業者)
*
例：赤坂6-6-6
任意：建物／部屋名(販売事業者)
例：アカサカプレイスビル6F
商品(サービスを含む)の引き渡し時期(日数)
*
例：3営業日以内
発送方法
*
例：ヤマト便または佐川便
代金の支払時期および方法
*
1. 支払時期 2. 方法
商品(サービスを含む)代金以外に必要な費用／送料、消費税等
*
1. 送料 (円) 2. 消費税 (円) 3. その他 (円)
送信確認
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